Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong các bệnh cấp cứu tiêu hóa. Viêm ruột thừa thường xảy ra ở nam giới, độ tuổi mắc bệnh thường gặp nhất: 15-40 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1. Viêm ruột thừa hay gặp, dễ chẩn đoán nhưng lại thường để lại các biến chứng nặng nề nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị sớm bằng phẫu thuật chuẩn trong 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau.
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong các bệnh cấp cứu tiêu hóa. Viêm ruột thừa thường xảy ra ở nam giới, độ tuổi mắc bệnh thường gặp nhất: 15-40 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1. Viêm ruột thừa hay gặp, dễ chẩn đoán nhưng lại thường để lại các biến chứng nặng nề nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị sớm bằng phẫu thuật chuẩn trong 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau.
Viêm ruột thừa là do hậu quả của tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, điển hình là tăng sản dạng lympho, nhưng đôi khi do sỏi phân, dị vật thậm chí là giun. Tắc nghẽn gây chướng, vi khuẩn phát triển, thiếu máu cục bộ và viêm. Nếu không được điều trị, hoại tử, hoại thư và thủng ruột có thể xảy ra. Nếu ruột thủng được mạc nối bọc lại, ổ áp xe ruột thừa sẽ hình thành.
Nếu để chậm bệnh sẽ diễn biến theo nhiều cách mà không thể đoán trước được các diễn biến của nó. Các biến chứng đó là viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa trong ổ bụng hay đám quánh ruột thừa... Các biến chứng do viêm ruột thừa không được điều trị đúng mang lại rất nhiều rắc rối cho người bệnh kể cả dẫn đến tử vong (tỷ lệ tử vong khoảng từ 0,2-0,8%) . Tiên lượng của một bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp phụ thuộc vào các yếu tố: thể lâm sàng của viêm ruột thừa, tuổi tác của bệnh nhân , các bệnh lý nội khoa kèm theo...
Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Kiên Giang đã khám và điều trị cho rất nhiều trường hợp bệnh lý viêm ruột thừa cho người dân trong và ngoài tỉnh. Tiếp nhận đầy đủ các dạng bệnh lý liên quan đến viêm ruột thừa từ đơn giản đến phức tạp. Các trường hợp bệnh lý tiếp nhận xử lý sớm, kịp thời cho bệnh nhân. Thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý viêm ruột thừa thành công cho hầu hết các trường hợp đến khám và điều trị tại đây.
Như vây ruột thừa khi bị viêm cấp tính, thường vỡ mủ sau 24 - 48 giờ. Ở một số bệnh nhân ruột thừa có thể vỡ mủ sau 12 giờ. Trên thực tế lâm sàng, không thể đoán trước được khi nào thì ruột thừa viêm cấp sẽ vỡ mủ. Vì thế, lần sau khi gặp các biểu hiện bất thường điển hình trên trong ba ngày không có dấu hiệu hết bệnh nhân nên đến các cơ sở y tế để được khám, tư vấn và điều trị kịp thời, tránh các trường hợp đến muộn đáng tiếc.
Nguyên nhân và sinh lý bệnh của ruột thừa viêm cấp
Tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố gây bệnh nổi bật nhất trong viêm ruột thừa cấp. Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc ruột thừa hay gặp. ít gặp hơn là do phì đại mô bạch huyết; có thể do chất baryt bị cô đặc lại khi chụp X quang trước đây; do rau và quả hạt; do giun đũa.
Một chuỗi sự kiện xảy ra sau khi tắc lòng ruột thừa như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra. Thể tích lòng ruột thừa bình thường chỉ khoảng 0,1ml. Nó không có một lòng ống thực sự. Sự tiết của niêm mạc ruột thừa chỉ khoảng 0,5ml có thể làm cho áp lực lòng ruột thừa tăng đến khoảng 60cm H2O. Sự căng to của ruột thừa kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả ở giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị. Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự căng giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt.
Niêm mạc đường tiêu hoá (kể cả ruột thừa) rất nhạy với sự thiếu máu. Do vậy nó mất đi tính toàn vẹn của niêm mạc ngay trong giai đoạn đầu của quá trình này. Điều đó tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu hơn. Sự căng giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến áp lực của tiểu ĐM, vùng mà có nguồn cung cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất: diện nhồi máu có hình bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng ruột thừa. Thường là đi qua một trong những vùng bị nhồi máu ở bờ tự do của ruột thừa.
Vi khuẩn học trong viêm ruột thừa: Người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, dịch áp xe và tổ chức ruột thừa ở những bệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác nhau được phát hiện trên một mẫu nghiệm. Trong hầu hết mẫu nghiệm, người ta đã phân lập được Bacteroides fragilis và E. coli. Chủng vi khuẩn hay gặp khác là Streptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%). Nghiên cứu vi khuẩn học ở thành ruột thừa của trẻ em cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa khuẩn chí của ruột thừa bình thường và ruột thừa bị viêm cấp. Bacteroides fragilis và E. coli và Streptococcus là những vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất. Người ta đã ghi nhận được viêm ruột thừa phối hợp với Cytomegalovirus ở những bệnh nhân bị AIDS.
Triệu chứng và chẩn đoán
Cơ năng
Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng 4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó. Sự thay đổi về vị trí giải phẫu của ruột thừa đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau kiểu tạng. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay.
Chán ăn: Hầu như luôn đi kèm theo viêm ruột thừa. Nó hằng định đến mức khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần phải xem lại chẩn đoán.
Nôn mửa: Xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần.
Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt. Trên 95% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thì chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, đến lượt nôn mửa (nếu có xảy ra). Nếu nôn mửa xảy ra trước khi có triệu chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán.
Dấu hiệu thực thể
Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều đối với viêm ruột thừa nếu như chưa có biến chứng. Nhiệt độ ít khi tăng quá 390C, mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi quá mức thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác.
Bệnh nhân viêm ruột thừa thường thích nằm ngửa, với hai đùi (đặc biệt là đùi phải) thường kéo gấp lên - bởi vì bất kỳ cử động nào cũng làm đau gia tăng. Nếu như yêu cầu cử động, bệnh nhân cũng chỉ làm chậm chạp và thận trọng.
Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm Mac Burney.
Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải, điều đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc.
Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậu trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc.
Quá cảm da ở trong vùng do dây thần kinh tuỷ T10, T11, T12 bên phải chi phối cũng hay gặp, nhưng trong một số trường hợp sớm, thì nó có thể là dấu hiệu dương tính đầu tiên. Khám triệu chứng này bằng kim châm hoặc tốt hơn là kẹp nhẹ da giữa hai ngón tay cái và trỏ. Thông thường nghiệm pháp này hay gây đau cho bệnh nhân.
Đề kháng thành bụng thường song song với độ trầm trọng của quá trình viêm. Trong giai đoạn đầu của bệnh, sự đề kháng (nếu có) chủ yếu là do sự phòng vệ cố ý. Khi có sự kích thích phúc mạc, sự co thắt cơ gia tăng và trở nên không cố ý - đây là phản xạ thực sự trái ngược với sự phòng vệ cố ý.
Những thay đổi về vị trí của viêm ruột thừa tạo nên những thay đổi về dấu hiệu thực thể khác với thông thường. Với viêm ruột thừa sau manh tràng, dấu hiệu ở bụng trước ít nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên. Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có thể chẩn đoán nhầm trừ khi có thăm trực tràng. Khi dùng ngón tay khám ép vào phúc mạc của túi cùng Douglas, bệnh nhân đau vùng trên xương mu cũng như tại chỗ. Dấu hiệu kích thích cơ khu trú cũng có thể gặp. Dấu hiệu cơ thắt lưng chỉ cho thấy điểm kích thích nằm gần cơ này. Dấu hiệu cơ bịt gây đau ở hạ vị khi cho kéo căng cơ bịt trong cho thấy có kích thích nằm ở vị trí đó.
Điều trị
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có quyết định phẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bồi phụ nước-điện giải đầy đủ, và bệnh lý tim phổi-thận.
Nhiều thử nghiệm đã cho thấy tính hiệu quả của kháng sinh trước mổ trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Nếu viêm ruột thừa đã thủng hay hoại thư, nên kéo dài sử dụng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình thường
Cắt ruột thừa hở
Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney (chéo) hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa. Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được. Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp để kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc. Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi gốc ruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu ruột thừa đã thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu.
Ở trẻ em, mỡ dưới da ít, đóng vết mổ thì đầu không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Nếu ruột thừa không viêm, cần tìm một cách hệ thống để có chẩn đoán khác. Đầu tiên nên thám sát manh tràng và mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngược từ van Bauhin lên. Riêng ở nữ, cần chú ý đến cơ quan trong tiểu khung, cần kiểm tra cơ quan ở tầng trên ổ bụng. Nên gởi dịch ổ phúc mạc đi nhuộm Gram và cấy vi khuẩn. Nếu thấy có dịch mủ thì xác định nguồn gốc của nó. Có thể kéo dài đường mổ vào trong và cắt lá trước và sau của bao cơ thẳng bụng nếu có chỉ định đánh giá ở vùng bụng thấp. Nếu gặp bệnh lý của tầng trên ổ bụng thì đóng đường mổ ở hố chậu phải lại và mở bụng đường giữa trên rốn.
Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng
Soi ổ bụng đã xuất hiện như một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa cấp.
Cắt viêm ruột thừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ.
Về mặt lý thuyết phương pháp nội soi có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống hơn 100 năm qua. Ưu điểm này bao gồm:
Giúp chẩn đoán chính xác trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ.
Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương.
Bệnh nhân ít đau.
Rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại làm việc nhanh.